Aanmeldformulier NHGDoc abonnement

Het abonnementstarief voor NHGDoc bedraagt in 2017 en 2018 €41,25 per maand per normpraktijk (excl. BTW).
Het NHGDoc jaarabonnement wordt ieder jaar automatisch met 1 jaar verlengd. Wij vragen u vriendelijk rekening te houden met de opzegtermijn van 1 maand voor de afloop van uw huidige abonnement.

  Aanvrager en contactpersoon uit de huisartsenpraktijk voor het abonnement
dhr.mw.

Achternaam (*)

Voornaam (*)

Voorletters (*)

Ik ben gemachtigd voor de hele praktijk het abonnement op NHGDoc af te sluiten(*)

ja

Datum aanmelding (*)

Arts AGB-code

E-mailadres (*)

Rol in de praktijk

HuisartsPOHAssistenteManager
 
Praktijkgegevens

Praktijknaam

Praktijk AGB-code (*)

Aantal patiënten in de praktijk, bij benadering (*)

Aantal werkzame artsen

HIS in de praktijk (*)

 
Praktijk contactgegevens

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres praktijk(*)

Ik schrijf me graag in voor de maandelijkse NHGDoc nieuwsbrief

ja

* de velden met (*) zijn verplichte velden.

U ontvangt per e-mail een bevestiging van ontvangst van dit formulier.

De factuur voor het NHGDoc abonnement wordt toegestuurd naar het aangegeven e-mailadres op basis van de door u opgegeven gegevens.

 

We hechten waarde aan uw privacy. In onze privacy policy leest u hoe we omgaan met uw persoonsgegevens.